En la entrega anterior quedó claro que nuestro sistema de salud es Beveridge y los problemas que esto nos ha traído a lo largo de los años. Aunque lo ideal sería tener un sistema de salud lo más descentralizado posible y libre de burocracias ineficientes, para que la gente pueda ahorrar, donar y utilizar seguros privados, sabemos que nuestra realidad demanda un proceso de reforma integral a largo plazo. En ese sentido les presentamos en esta entrega nuestra propuesta de modelo disruptivo para el sector salud a implementarse en un periodo de 12 años.

Nuestra propuesta trae los siguientes 8 ejes o temas de disrupción.

1. Disrupción de hospitales
2. Disrupción de la práctica médica
3. Reforma regulatoria
4. Disrupción del cuidado para pacientes crónicos
5. Disrupción del uso de dispositivos médicos y equipos de diagnóstico
6. Disrupción del sistema de reembolso
7. Disrupción de las farmacéuticas
8. Disrupción de la carrera médica

Durante el primer cuatrienio nos proponemos hacer las siguientes tres reformas disruptivas.

Disrupción de Hospitales

Los hospitales deben deconstruir sus actividades operacionalmente en dos modelos de negocio: tiendas/kioskos de soluciones y actividades con procesos de valor agregado.

Lo anterior puede hacerse de dos maneras.

1. Haciendo hospitales dentro de hospitales 
2. Construyendo diferentes facilidades.

Los hospitales grandes pueden bifurcarse mientras que los hospitales pequeños se volverán tiendas de solución u hospitales de procesos con valor agregado o simplemente ser liquidados por la disrupción.

Centros de diagnóstico interdisciplinario: 

1. Dividir los grandes hospitales en institutos/departamentos con especialistas interdisciplinarios para enfermedades que aglomeran un sistema del cuerpo o aparato.
2. Hospitales pequeños y agrupar a los especialistas que puedan diagnosticar una serie de enfermedades y dedicarse solo a ese conjunto de esas enfermedades de ese sistema o aparato.
3. Facilitar la conversión de clínicas generales en este tipo de centros integrales de diagnóstico.
4. Creación de nuevos centros de diagnóstico interdisciplinarios según la necesidad del municipio o provincia.

Centros de tratamientos especializados:

1. Creación de centros especializados de cirugía general o específica (por ejemplo traumatológica o plástica). Preferiblemente comunitarios o municipales.
2. Creación de centros especializados para tratamientos que no requieren procedimientos quirúrgicos.
3. Convertir hospitales y clínicas en este tipo de centros  si están operando más eficientemente como centros de tratamiento que de diagnostico.

La práctica diaria del médico y los demás profesionales de la salud debe cambiar para mejorar y hacer más efectiva su labor, de esa manera se busca que el sistema de salud tenga calidad y no tan solo cantidad.

Al finalizar esta disrupción se eliminaría el Servicio Nacional de Salud que actualmente es dependencia del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. 

Disrupción de la Práctica Médica

Clínicas de Atención Primaria con alta tecnología:

1. Creación de clínicas según la necesidad compuesta por enfermeros altamente capacitados. Estas clínicas tendrán acceso a pantallas con la visualización al sistema que contendrá las enfermedades más comunes y síntomas con las vacunas y fármacos ya conocidos.
2. Convertir los actuales centros de atención primaria y boticas populares en estas clínicas.
3. Creación de clínicas de atención primaria para casos crónicos con acceso a sistemas inteligentes en línea de diagnóstico asistido. Estos centros tendrán asistentes certificados del área de especialidad que se requiera. Uso de la telemedicina para colaboración entre diferentes especialistas, capacitación para llegar a comunidades alejadas y seguimiento de dichas patologías crónicas en caso de ser necesario.
4. Colaboración electrónica entre especialistas que han de acceder al Historial Clínico Electrónico para mayor eficiencia.
5. Creación de redes o clubes para pacientes crónicos con asistentes médicos o médicos especialistas como asesores donde la membresía incluirá una cuota. Los asistente médicos o los especialistas darán asesoría y mejores prácticas de los centros que le conviene al paciente crónico para el tratamiento diagnosticado. En esta red se creará contenido y estarán disponibles recursos específicos para la enfermedad crónica y una comunidad que se mantendrá retroalimentando sus resultados en favor tanto de médicos como pacientes.
6. Garantizar a los pacientes, la provisión de aquellos medicamentos que se usan para el manejo de enfermedades crónicas (Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, etc) para darle continuidad a sus respectivos tratamientos; los pacientes con estas enfermedades podrán ir a retirar la medicación antes mencionada en su centro de salud más cercano, y en caso contrario, podrán retirarla en otros centros de salud, siempre y cuando presenten un vale firmado por su médico de cabecera para hacer el canje, asi como también previa verificación de su historia clínica electrónica
7. Procurar dotar de un departamento de estadística en cada centro de salud para que maneje los datos de las atenciones médicas y de enfermería y sean ingresadas al sistema que estará interconectado al Historial Clínico Electrónico, de esta manera el personal médico y de enfermería se pueden centrar en atender a los pacientes y se evitan gran parte del papeleo que implica el registro de estadísticas. 

Historial Clínico Electrónico del Paciente:

1. Cada centro que atienda al paciente reportará lo realizado al historial que el paciente administra y dará acceso a quien lo requiera. Se usará la tecnología de cadena de bloques (blockchain) para garantizar la seguridad y trazabilidad de tratamientos.
2. El historial estaría disponible por las soluciones de mercado disponibles tipo red social al estilo facebook donde el paciente le permitirá a los médicos, especialistas, enfermeros y asistentes certificados acceder. Este historial estará vinculado al crédito de la persona para facilitar beneficios y mejor medición del desempeño de tratamientos. El paciente podrá valorar la efectividad del tratamiento y el servicio brindado por el profesional de la salud y estas valoraciones serán públicas para permitir la sana competencia a la hora de realizar acuerdos entre profesionales de la salud, aseguradoras, laboratorios y los distintos centros de salud.
3. El paciente dará acceso a los sistemas que estén usando en los distintos centros, laboratorios, farmacias, etc.

Colegio Médico Dominicano

El médico y los demás profesionales de la salud tendrán la libertad de elegir la aseguradora de su preferencia, ya sea para su propia salud, para el ejercicio de sus funciones y/o para sus propios familiares. 

Se hará diálogo con el colegio médico dominicano para motivarlos a reformarse, cambiar el nombre del gremio para que pase a ser el Instituto Nacional de la Medicina(INAMED), organización sin fines de lucro, de modo que se les pueda transferir las funciones de expedir las licencias médicas en lugar de exequátur, aprobar nuevos programas de residencias médicas, promover y publicar las investigaciones científicas de las distintas ramas de la medicina. Para los fines de publicar e investigar estudios científicos el INAMED tendría acceso a los datos del sistema, con previo acuerdo con cada centro, donde se ingresan lo referente a enfermedades y el historial clínico electrónico.

Cada centro de salud podrá desarrollar los programas de residencia médica que considere pertinente y someterlos para su aprobación al INAMED. Los centros gozarán de la autonomía para administrar el proceso de admisión luego de que el candidato haya aprobado el examen de acceso a residencia. Estos programas de residencia nuevos o los ya existentes serán con base en un sistema de puntaje al mérito.

El examen de acceso a residencias médicas debe ser un estandarizado para la garantía de calidad y conocimientos generales mínimos; por tanto, dependerá del INAMED ya que no tiene intereses particulares ni de las universidades.

Disrupción del Sistema de Reembolso

Planes de Seguro con Alta Deducción Fiscal

Cuentas de Ahorro de Salud vinculadas a las AFP

La empresa pagará el equivalente a los quintiles 4 y 5 para un plan deducible de impuestos que incluirá eventos de salud no predecibles y podrá invertir el mismo monto en una cuenta de ahorros de salud vinculada a la cuenta o firma de fondo de pensiones. El empleado podrá contribuir a esa cuenta de ahorros de salud un monto adicional al que la empresa pague. Si el empleado agota los fondos del plan de seguro se comenzará a descontar de la cuenta de ahorro de salud. Esto hará que el empleado racionalice los gastos y pueda continuar acumulando interés compuesto en su cuenta de ahorros de salud al igual que en la de pensión.

El gobierno haría deducciones fiscales hasta los RD$10,000,000,000 cada año, por 12 años, en beneficio de los más vulnerables en su cuenta de ahorro de salud o emitirá cheques para ser utilizados en las Clínicas de Atención Primaria o la membresía de las Redes de Pacientes o Clubes para ciertas enfermedades.

En el segundo cuatrienio haríamos las siguientes reformas disruptivas. 

Reforma regulatoria

Proveer a los no asegurados y a los ya asegurados en SeNaSa planes de seguro con alta deducción fiscal en una modalidad de subsidio a la demanda, es decir, cheques de salud; usando también las cuentas de ahorro en salud mencionadas previamente. Se establecería un acuerdo con los hospitales, clínicas, centros de diagnóstico interdisciplinario y los centros especializados y las aseguradoras privadas que así lo deseen para ser beneficiados con las transacciones bancarias de las cuentas de ahorro en salud o en su defecto un cheque de salud con los fondos disponibles en dicha cuenta.

El asegurado en senasa y cualquier otro ciudadano tendría la siguiente variedad de opciones:

1. El asegurado de senasa podrá escoger planes ofrecidos por las aseguradoras.
2. El asegurado de senasa puede optar por ser beneficiado con paquetes ofrecidos por las empresas.
3. El asegurado de senasa puede optar por aperturar cuentas de salud en un banco de su preferencia(los bancos podrán armar sus paquetes de salud) y las empresas depositar en esta cuenta.
4. El asegurado de senasa puede optar por beneficiarse de médicos que al asociarse hagan acuerdos para ofrecer paquetes desde sus clínicas.

Cambiar el enfoque regulatorio de recursos (medicina intuitiva) y procesos (medicina empírica) a un enfoque hacia los resultados (medicina de precisión).

Permitirle a las empresas cambiar los aportes y cobertura entre planes de seguros altamente deducibles y cuentas de ahorro en salud según la data, en el Historial Clínico Electrónico, que muestre los resultados referentes a la salud del empleado si está mejorando o empeorando y el costo que conlleve una opción o la otra.

Al cabo de los 12 años de esta reforma se eliminaría SeNaSa dependencia actual del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

Se entraría en diálogo y negociación con las alcaldías donde operan los alcantarillados  CAASD, CORAASAN, COARAAPPLATA, CORAAVEGA, COAAROM,  CORAABOCACHICA, CORAAMOCA para someter proyectos de alianzas público privadas y permitir que participen los municipios y empresas interesadas. De igual manera se sometería un proyecto de alianza público-privada para el INAPA.

Se deroga decreto que crea el Consejo Nacional de Población y Familia y se traspasa como dependencia de la Oficina Nacional de Estadísticas.

Se reforma el CONAPE para que pase a ser una institución descentralizada con personalidad jurídica y patrimonio propio que continuará fungiendo como rector de las ASFL que trabajan con las personas envejecientes.  

El ministerio de salud pública y asistencia social se reformaría en este punto para fusionarse con la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.

Disrupción del cuidado para pacientes crónicos

Las redes o clubes previamente mencionados servirían para enfermedades crónicas que cualquier médico o asistente médico puede diagnosticar en base a reglas o pautas ya establecidas. Para esto los pacientes necesitan adherirse a las terapias. Para lograr esta adherencia se hace necesario vincular la salud física con la salud financiera. Las ARS podrán llevar puntajes de salud a base de las cuentas de ahorro en salud que ya están enlazadas al historial electrónico del paciente y en la medida que el paciente responde positivamente y se adhiere a las terapias entonces los precios serían ajustados y la aseguradora podría ofrecer más paquetes al paciente.

Para los pacientes con enfermedades crónicas que necesitan un diagnóstico diferenciado se crearán los Centros de diagnóstico interdisciplinario para estos fines. 

Disrupción de las Farmacéuticas

 Disrupción en la cadena de suministro farmaceutica:

• Facilitar, promover y transicionar a la aceptación de licencias privadas para las empresas farmacéuticas locales e internacionales.

• Modificar el sistema de reembolso de seguros para incentivar, promover, incluir los procesos y técnicas de diagnóstico de alta precisión y lograr el surgimiento de los modelos de negocio en salud a bajo costo.

• Facilitar la interdependencia tecnológica de diagnósticos de alta precisión y terapias efectivas predecibles.

Reorientación de ensayos clínicos:

Cambiar el nombre a ensayos de investigación donde se desarrolle y se fomente el desarrollo y adopción de biomarcadores para identificar factores críticos en las enfermedades por paciente que permitan la toma de decisión en las terapias. Estos ensayos deben ser parte del proceso de descubrimiento y desarrollo de medicamentos y no se sugiere la tercerización para quienes quieran mantenerse competitivos.

Facilitar, promover y flexibilizar la re-estructuración interna de las farmacéuticas para que dichas empresas al reestructurarse puedan trabajar por tipo de enfermedad en lugar de su lugar anatómico.

En el tercer y último cuatrienio realizaremos las siguientes reformas disruptivas

Disrupción en el uso de dispositivos médicos y equipos de diagnóstico

Facilitar importación y exonerar aranceles para dispositivos médicos y de diagnóstico para permitir y fomentar la apertura de nuevos centros de atención de bajo costo en tanto zonas rurales y urbanas a nivel nacional y para quienes deseen adquirir para autodiagnosticarse y hacerse pruebas. Buscamos la democratización del diagnóstico de alta precisión.

La carrera médica en el siglo 21 requiere de una disrupción para los tiempos en que vivimos y para el futuro y por esto proponemos lo siguiente.

Disrupción de la carrera médica

Promover los principios de actividades, conexiones, rutas y mejoras en el proceso curricular de las universidades. Fomentaremos el caso Toyota y el New Pathways de la Harvard Medical School para alentar el cambio curricular que permita a las universidades y centros médicos graduar profesionales de la salud desarrollando y evaluando paralelamente las competencias necesarias en menor tiempo. Los modelos mencionados permiten que un estudiante continúe de un concepto y materia a otra únicamente cuando demuestra la destreza aprendida en la práctica. Transicionar a una carrera de medicina más corta pero efectiva de 3 años.

El primer año es de preinternado donde el estudiante de medicina bajo este modelo verá los fundamentos de anatomía, histología, bioquímica, biología celular y molecular, genética, inmunología y la introducción a los principios de farmacología; los fundamentos de ciencias sociales y de población-políticas de salud, medicina social, epidemiología clínica y salud pública, ética médica y profesionalismo;  módulos basados en sistemas del cuerpo enfocados en la estructura y funcionamiento normal y anormal de cada órgano; y cursos clínicos transversales que integrarán los fundamentos de la comunicación paciente-médico, examen físico, dinámica de trabajo en equipos clínicos y sistemas, y el proceso de desarrollar diagnóstico diferencial.

Los siguientes dos años de internado le permitirán al estudiante exponerse a las diferentes disciplinas de la medicina y prepararlo para obtener su licencia médica por vía del INAMED. Este periodo sugerimos pueda llevarse a cabo en un mismo centro de salud con rotaciones que tengan una duración entre 4 y 12 semanas complementado con un currículo transversal multidisciplinario abarcando los temas de experiencias en atención primaria,  mentoría, conferencias con casos clínicos y desarrollar sesiones de fisiología. En la medida que se vaya avanzando, tendrán la oportunidad de tomar cursos avanzados de ciencias, electivas clínicas y enrolarse en proyectos de investigación. 

Promover la conversión de hospitales y clínicas en institutos de educación superior. 

Pasantías Médicas

Se derogará el decreto que crea las pasantías médicas y estas se eliminarán luego de que hayan terminado los pasantes que se encontraran en dicho proceso al momento de entrar en vigencia estas reformas. En este periodo de transición las pasantías serán remuneradas y los pasantes tendrán la opción de docencia en los centros que hayan adoptado el nuevo modelo curricular.

Los centros de salud podrán crear los programas transitorios de pasantía y someterlos al INAMED y podrán hacer los acuerdos con empresas, ars y otras organizaciones para los fines de remuneración y patrocinio de estas pasantías.  

Para acelerar y/o estimular la conversión al nuevo modelo curricular los estudiantes podrán optar por realizar un año de práctica y docencia opcional remunerada y esto a su vez le brindará puntos a la hora de solicitar residencia médica en un centro de salud. El pensum que proponemos adoptar incorpora suficiente práctica y los objetivos que se busca llenar con las pasantías. 

Desde República Libre les ofrecemos esta reforma de salud para encaminar la República Dominicana hacia un modelo disruptivo de mayor salud y bienestar integral para todos los dominicanos acorde a los nuevos tiempos.

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