Es comúnmente entendido que mientras más gastamos en salud hemos de tener mejor servicio y más acceso. Siguiendo esta lógica los gobiernos invierten cada vez más en salud buscando mejorar la calidad. Sin embargo, la relación entre la calidad del servicio y el gasto nacional de cada país no es una relación lineal, por lo que es un mito fácilmente verificable. 

Entrando en materia, el gasto mundial en promedio por persona por año, según el Banco Mundial, es de US$1,026.24. El detalle de cada gasto por país sería una larga lista, por lo que es prioritario enfocarnos en los mejores y peores inversores en su respectivo Sistema de Salud Nacional. Primero, veamos una comparación de los países que más gastan y los que menos gastan. 

https://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.CHEX.PC.CD?most_recent_value_desc=true

De acuerdo al Legathum Prosperity Index, una de las clasificatorias anuales de prosperidad,  los mejores sistemas de salud son los que podemos ver en el cuadro 3.  Tomando en cuenta el pilar salud de cada país los siguientes aspectos: el nivel de la población saludable y el acceso necesario para mantener un estado saludable, diagnósticos, sistema de salud, enfermedades y factores de riesgos, y tasa de mortalidad.

https://www.prosperity.com/rankings

(índice de calidad en la salud)

Con base en estos datos encontramos sólo cuatro coincidencias en relación a mayor gasto y mejores sistemas: Suiza, Noruega, Islandia, Dinamarca. Cuando se trata de menos gasto y peor sistema las concidencias son: Nigeria, Republica Centroafricana, Chad y Sudan del Sur. La idea de que a mayor gasto mejor calidad sanitaria se cae al ver que el pais que mas gasta(EEUU) está en la posicion cincuenta y nueve (59) del ranking Legathum y Singapur en términos de gastos ocupa el lugar veintinueve (29). En ese mismo sentido, al comparar Sierra Leone con Rep. Dem. Del Congo, el primer país tiene un gasto anual por habitante de US$66.40 y obtiene el puesto 164/169. Por el otro lado la Rep. Dem. Del Congo con un gasto anual por habitante de US$19.43, el mas bajo del mundo, pero tiene el puesto 156/169. En definitiva, más gasto no significa ni mejor servicio ni mejor acceso del público ni tampoco menos gasto peor sistema. En nuestro país el gasto en salud es de 2,47% del PIB.

Podemos claramente constatar que el balance no está en cero inversión, ni en maximizar la inversión, sino en una inversión inteligente de los recursos disponibles. El objetivo es claro: bajar los costos al mínimo posible con el que obtengamos la máxima capacidad para brindar salud a la población..

Adentrándonos en el problema, existe el fenómeno ilógico de tachar al político de corrupto, desordenado, y al mismo tiempo sostener la idea de que son los mejores o únicos candidatos para regular las facciones más importantes de nuestra vida (salud, educación, pensiones, etc).

https://www.reuters.com/investigates/special-report/usa-election-progressives/

Lógicamente, conocemos que el objetivo principal y tangible de cualquier Sistema de Salud en todas partes del mundo debería ser cada día ofrecer mejores respuestas en el servicio conforme a las necesidades de todos los usuarios. Como reacción a ello, existen pautas claras que debemos considerar cuando evaluamos la calidad de los Sistemas de Salud: calidad del servicio, accesibilidad y que el precio sea justo para todas las partes involucradas. Esto, enfocado a maximizar la salud de la población del país, es casi un requerimiento para considerar que se avanza como nación. 

Como hemos podido analizar, la carga económica es uno de los principales factores y medio por el cual se mejora la calidad el servicio de salud, y es por lo tanto, motivo de enfoque en todo momento al hablar del tipo de sistema de salud que nos puede ayudar a mejorar la calidad de vida de todos los dominicanos. 

En concreto, existen cuatro formas de financiamiento del sistema de salud, tres de ellas pre-pagadas: seguros médicos, pago directo e indirecto de impuestos (varios tipos y tipos específicos); y el pago directo del usuario del sistema. Debido a que hay una transacción automática en el subsidio mediante el Estado, generalmente se entiende que es un servicio ‘’gratuito’’, cuando nada más lejos, es sólo una forma de pago entorpecido y, más que otra cosa, encarecido. 

Sobre ello, Phelps (1) expone una realidad: el pago del Servicio de Salud siempre sale del bolsillo del consumidor, sin importar cómo o cuándo. Murray y Frenk (2) exponen cómo claramente, un sistema de salud que no logra cubrir a todos los habitantes de su nación, es perjudicial para la calidad del servicio. Siempre que el Servicio se ocupe de un grupo y no en la universalidad, será detrimental para el avance, con un índice de Kakwani negativo. Estas situaciones se dan incluyendo las actuaciones en favor de las clases sociales bajas.

Bismarck vs Beveridge

Son sistemas de financiación de salud cuya diferencia radica en cómo se maneja y cómo se paga por el servicio que se recibe. En el sistema Bismark la salud se financia a través de compañías de seguros independientes de los proveedores de atención médica y una entidad distinta e independiente es quien se encarga de ofrecer el servicio. Los Sistemas Beveridge: la misma organización financia y provee el servicio de salud (3). 

En concreto, la cúpula de los países con mejor sistema de salud tienen un sistema Bismarck, y algunos países con poblaciones pequeñas que implementan el Beveridge. Esto se puede deber a que el manejo de grandes cantidades de empleados (100,000+) requiere muchas habilidades y compromisos, lo que probablemente no se traduce en recompensa monetaria para una persona entrenada en esos campos desde un sistema público. Además de que ser el proveedor y el financiador del sistema de salud se presta totalmente a la deslealtad en cuanto al resultado final y a la calidad del servicio. 

Para añadir, los costos del Sistema de Salud Público aumentan con las listas de espera (4). Además de que las enfermedades puedan empeorar, necesitando el paciente de tratamientos añadidos y nuevos, por un periodo más largo, y quizá la intervención de otro especialista diferente del que está esperando; la depuración y actualización de las listas requiere de un personal técnico que se mantenga trabajando con ellas.

Empíricamente, el paciente es quien sufre (en salud y en dinero) en el proceso de entrada a una lista de espera. El mercado balancea costos y tiempo de forma normal, pero esa opción no existe en el Sistema Público, solo existe una lista y no se permiten pagos para acceder más rápido a ningún tratamiento, por urgente que sea. De esta forma, las listas de espera suponen una condición inmoral puesto que son por orden de llegada y no se realiza un triaje para atender a quien lo necesita con mayor brevedad.  

De acuerdo con Bestley, Hall y Preston (5), la función de búsqueda de soluciones de salud a nivel privado es inversamente proporcional a la calidad de la Salud Pública del país.

¿Qué hacen los países que pertenecen al Club de los 800?

El ‘Club de los 800’ (6) se conoce como el grupo de países que califica por encima de los 800 puntos de los indicadores de sistemas de salud de calidad europeos (ver Gr1).

Grandes inversiones en el sistema de salud, eliminación de listas de espera, mecanizar los procesos de citas y referimientos, implementación de un sistema de verificación de calidad de los hospitales, descompactación del acceso al sistema de salud, descentralización del sistema de salud, muchos centros especializados versus muchos centros de medicina general. 

Gr1. EHCI 2018 total scores. Identificamos los países que se sitúan por encima de los 800 puntos en el EHCI, los cuales son: Suecia, Luxemburgo, Finlandia, Bélgica, Dinamarca, Holanda y Suiza.

En contraposición a la medicina socializada, o estatista, existe la solución: personalizada. Esto significa que: el mayor importe financiero de la salud está en manos de la misma población y no en la población a través del Estado. Esto, con fines liberadores, de la tarea estricta de no forzar al individuo a ser tratado por alguien designado en un centro específico, sino que pueda ejercer su voluntad mediante la elección de un médico de su preferencia en un centro de su preferencia. Además del ahorro de recursos no utilizados, aprovechamiento del tiempo del personal de salud y demás recursos e instalaciones.

Situación de República Dominicana Respecto al Sector Salud

De acuerdo con lo que hemos visto, nuestro Sistema es un Sistema tipo Beveridge y tenemos todos los problemas que conlleva el mismo cuando se aplica a una población incorrecta: servicio de baja calidad, casos de corrupción e ineficiencia. 

Son claros ejemplos de mal servicio el desabastecimiento continuo e imparable de recursos como medicamentos para las poblaciones más vulnerables, la disponibilidad de especialistas en los centros principales, disponibilidad de equipos esenciales y especiales en centros de tercer nivel, disponibilidad de equipos esenciales en centros de primer nivel, desorden institucional en todos los niveles y desacato de reglas, así como estafas y descuidos de protocolos de salud.  

Además, el hecho de que no se encuentren suficientes recursos para apañar las necesidades del cliente que busca servicio en un centro de salud de primer nivel o nivel regional son principalmente debido a que no contamos con entidades o analistas de mercado. Y es que este sistema no responde correctamente mediante necesidades directas y cambiantes en el tiempo para una población tan numerosa. Cabe mencionar que, de tenerla, también contaría con un respaldo fácilmente corrompible para asegurar la corrupción con datos manipulados. Por esta razón, no son extrañas las denuncias por parte de la población y el personal sanitario de que las autoridades de Salud Pública no suministra los medicamentos con el debido control (7) y no ha sido capaz de solventar las necesidades de muchos usuarios, por mencionar un ejemplo de las decenas de problemas que tenemos. 

Por otra parte, el manejo piramidal (un centro de primer nivel, regido por un centro Regional y este a su vez, por uno Nacional), coloca al mandatario en una posición desde donde es humanamente imposible responder a las peticiones y necesidades del usuario de salud (8), más de lo que sería a un jefe (o dueño) de una clínica privada. A esto se le une que dirigir una entidad con nóminas de miles de personas sea irrespetada de forma continua (9). Todo persiste a pesar de las múltiples denuncias de usuarios y de los mismos trabajadores (10).

Es notorio que nuestra fórmula actual no funciona por encima de la voluntad, por todo lo antes visto, es momento de hablar de otro tipo de servicio en salud para la República Dominicana. 

Referencias:

1. Charles E. Phelps., Health Economics 5th edition, Rochester University. 2016. Disponible en: https://books.google.com.do/books?id=gzj7CwAAQBAJ&pg=PA505&lpg=PA505&dq=Fuchs+V.R.+1988&source=bl&ots=LOOgxUwAmT&sig=ACfU3U2NDI_-hSdKd48dQfOYkGiiQVLFbQ&hl=en&sa=X&ved=2ahUKEwiBopjy3ozqAhUFmeAKHbwACE0Q6AEwA3oECAcQAQ#v=onepage&q=Fuchs%20V.R.%201988&f=false 
2. Murray, C., Knaul, F., Ke, X., Musgrove, P., & Kawabata, K. (2000). Defining and Measuring Fairness in Financial Contribution to the Health System. Papers.ssrn.com. Retrieved 20 August 2020, from https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2053994
3. Health Care Systems – Four Basic Models | Physicians for a National Health Program. (2020). Pnhp.org. Retrieved 20 August 2020, from https://www.pnhp.org/single_payer_resources/health_care_systems_four_basic_models.php 
4.  Björnberg, Arne., Phan, Ann Yung., EuroHealth Consumer Index 2018. Disponible en: https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf
5. Besley, T., Hall, J., & Preston, I. (1999). The demand for private health insurance: do waiting lists matter?. Journal Of Public Economics, 72(2), 155-181. doi:10.1016/s0047-2727(98)00108-x Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S004727279800108X
6.  Björnberg, Arne., EuroHealth Consumer Index 2014. Disponible en: https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2014/EHCI-2014-report.pdf
7. Diario, L. (2020). PRM denuncia irregularidades “graves” en compras en Salud Pública. listindiario.com. Retrieved 20 August 2020, from https://listindiario.com/la-republica/2020/04/16/613508/prm-denuncia-irregularidades-graves-en-compras-en-salud-publica 
8. Diputado pide destitución ministro Salud Pública por fracaso ante pandemia coronavirus. (2020). El Nuevo Diario (República Dominicana). Retrieved 20 August 2020, from https://elnuevodiario.com.do/diputado-pide-destitucion-ministro-salud-publica-por-fracaso-ante-pandemia-coronavirus/ 
9. Santana, W. (2020). Grupo de empleadas de Promese/Cal denuncian tienen meses sin cobrar. www.diariolibre.com. Retrieved 20 August 2020, from https://www.diariolibre.com/actualidad/salud/grupo-de-empleadas-de-promese-cal-denuncian-tienen-meses-sin-cobrar-PN19276595
10. Diario, L. (2020). Colegio Médico denuncia situación deplorable en el Marcelino. listindiario.com. Retrieved 20 August 2020, from https://listindiario.com/la-republica/2020/05/26/619158/colegio-medico-denuncia-situacion-deplorable-en-el-marcelino